Pflegekonflikte - Zwischen Würde und Ökonomie

Diskussionen um das Lebensende mit einem vermeintlich zu langen Sterbe-Lager, um die assistierte Selbsttötung und um das Abbrechen von Zwangsernährung Komatöser sind nach wie vor aktuell: Besonders auch nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs zur Beachtlichkeit des Patientenwillens zur Einstellung infusiver Sonden-Zwangsernährung vom 25. Juni dieses Jahres. Nicht nur Ärzte, auch die Pflege sieht sich ethisch konfliktreichen Fragen ausgesetzt. Dies ist insbesondere in der Altenpflege der Fall, wo die Pflege ohne ständige Interaktion mit Ärzten (wie im Krankenhaus) in hoher Verantwortung steht. Die Entscheidungen der Pflegekräfte sind hier sehr bedeutsam und unterliegen ethischen Geboten.

Die Beachtung ethischer Grundsätze macht schon seit langem die Professionalisierung des Pflegeberufs (neben gesichertem Wissen und Autonomie) aus. Aufgaben der Pflege sind die Beratung, Begleitung, Versorgung und Bedürfnis-Erfüllung Kranker und Pflegebedürftiger bei Vorsorge, Krankheitsvermeidung, Heilung und Rehabilitation, die Linderung ihres Zustandes und die Aufrechterhaltung ihrer Würde in allen Stadien von Vorsorge, Behandlung, Gesundung, Behinderung und Lebensbeendigung. In sechs Punkten soll die ethische Dimension dieser Aufgaben umrissen werden.

1. Die Autonomie des Patienten und Pflegebedürftigen

Sie ist ein hohes Gut. Sie wurde im erwähnten BGH-Urteil vom 25.6.2010 sogar noch bestärkt, welches dem zweifelsfreien Wunsch des Patienten auf Beendigung einer Sonden-Zwangsernährung stattgibt. Auch die Evangelische Kirche in Deutschland (EKD) hat dieses BGH-Urteil befürwortet. Diese Patienten-Autonomie kann aber in Konflikt geraten mit der Fürsorgepflicht der Pflegekräfte, die sich für das Wohl der Patienten und Pflegebedürftigen einzusetzen haben. Sie müssten die ihnen Anempfohlenen folglich vor Selbstschädigung bewahren. In einem aktuellen Beitrag zur „Ethik in der Pflege“ geht Peter Kolakowski in einem Interview mit dem Pflegewissenschafts-Professor Dr. Martin Wilhelm Schnell in der Zeitschrift „Pro Alter“ (Ausgabe 1-2010) des Kuratoriums Deutsche Altershilfe (KDA) auf diesen Konflikt zwischen Selbstbestimmung und Fürsorge ein.

Es heißt im genannten Interview (Pro Alter 42. Jg., 1-2010, 38): „'Es ist völlig klar, dass man gegen den Willen des pflegebedürftigen alten Menschen oder über ihn hinweg nicht entscheiden darf', betont Ethiker Schnell. Andererseits haben die Heime einen Versorgungsauftrag. Und hier offenbart sich der strukturelle Konflikt. Auf der einen Seite Fürsorge, die gegeben werden muss, und auf der anderen Seite die Autonomie des Patienten. Es bestünde 'ein Konflikt zwischen Gerichtsurteilen, die die Autonomie des Patienten betonen, und den Notwendigkeiten des Versorgungsauftrages'. Vielen sei dieser Konflikt aber nicht bewusst. Die oder der Pflegende denkt sich, man könne den Menschen doch nicht verhungern lassen, wenn er nicht essen will. Auch Rauchen oder Bier konsumieren ginge nicht, da müsse man eingreifen...Hier gilt es, die Grenzen der pflegerischen Verantwortung zu benennen…. Es geht darum, 'die Grenzen der Verantwortung anzuerkennen, auch zur Entlastung der Pflegenden selbst und darüber hinaus dann auch Problemlösungen im Einzelfall zu finden’.“

Die Auslotung dieser Grenze zwischen zuzulassender Autonomie und zu praktizierender Verantwortlichkeit braucht aber im Pflegealltag Zeit, Überlegung, Aussprache mit Kollegen und Angehörigen, Team-Rückhalt, mithin also vor allem personaler und zeitlicher Ressourcen. Hierin besteht eine wichtige Voraussetzung für praktizierte Pflegeethik, die sich nicht selten mit einem tempobetonten Pflegealltag mit seinen ökonomischen Zwängen reibt.

2. Die Lebens-Biografie des Patienten und Pflegebedürftigen

Sie zu achten, entspricht der besonderen, individuellen Zuwendung seitens der Pflege. Sie kann den Pflegealltag sogar erleichtern, weil die Patienten und Pflegebedürftigen dadurch komplianter (= mitwirkungs-bereiter) werden. Zur Ethik der Pflege gehört es somit auch, der Individualität der Patienten und Pflegebedürftigen zu entsprechen. Zu fragen ist, welche Vorlieben, Präferenzen bezüglich körperlicher Nähe, bezüglich Abhängigkeit von anderen, also Zuwendungs- und Anlehnungswünsche (im Gegensatz zu Ungestörtheit), welche Suchtgewöhnung (Rauchen, Alkohol, Medienkonsum), welchen Musikgeschmack die Patienten und Pflegebedürftigen haben. Diesen Wünschen ist nach Möglichkeit Rechnung zu tragen. Bei Zu-Pflegenden mit Migrationshintergrund sind von der Mehrheitsgesellschaft abweichende Sitten, Normen und Gebräuche in Rechnung zu stellen.

3. Der Lebensweltbezug

Auf die Lebenswelt der Patienten und Pflegebedürftigen ist einzugehen. Dies ist besonders bei der häuslichen Pflege entscheidend. Pflegebedürftige und Pflegende bewegen sich in unterschiedlichen Lebenswelten und verschiedenartig strukturierten gesellschaftlichen Subsystemen. Die Beziehung des Pflegebedürftigen zu seinen Angehörigen ist emotional und expressiv. Die Pflegenden dagegen kommen aus dem eher instrumentellen, rational geregelten Subsystem ihres Pflegedienstes. Die jeweiligen Sichten können vor allem, was den Ressourcen-Einsatz betrifft, divergieren. Hier sind Ausgleiche, Erläuterungen und Aushandlungen zu tätigen. Im Verknüpfungsmodell, in dem Angehörige mit agieren, ist dies noch stärker angezeigt als im Delegationsmodell, wo Angehörige nur als Beauftragende auf den Plan treten, bei der laufenden Pflege aber gar nicht zugegen sind (vgl. Witterstätter, Soziale Hilfen im Alter 2008, 148f.).

Im Krankenhaus erhalten muslimische Patienten erfahrungsgemäß häufigen und zahlreichen Krankenbesuch, worauf sich der Betrieb auf Station in besonderer Weise einzustellen hat, weil deutsche Patienten von nicht ebenso vielen Angehörigen und Freunden Besuch erhalten.

4. Konflikt zwischen Würde und Ökonomie

Die Autonomie, Individualität und Würde der Patienten und Pflegebedürftigen zu achten erfordert von der Pflege das Mobilisieren von Zeit, Konzepten, Aufmerksamkeit, Zuwendung und Absprache. Dies ist zweifelsohne aufwändiger als routinierte „Fließband-Pflege“. Welche ethischen Positionen bieten sich für die Lösung dieses Konflikts zwischen Würde und Ökonomie nun an? Nach Hans Ulrich Dallmann (Ethik der Pflege 2004, 311ff.) gibt es drei ethische Positionen:

- Die deontologische Ethik als maximal einfordernde Ethik. Das Gebotene, das Nötige ist zu mobilisieren. Die moralischen und sittlichen Maßstäbe gelten als Ausfluss von kategorischer Vernunft gleichsam wie ein  Naturgesetz und erfordern strikte Befolgung. Diese Position erscheint einleuchtend und unverrückbar, ist aber dennoch entsprechend der praktizierten Werte-Hierarchie nicht immer eindeutig. Siedele ich die Freiheit (des Patientenwillens) höher an als das Leben, muss ich etwa auf Zwangsernährung gegen den Patientenwillen
verzichten. Setze ich die Priorität umgekehrt, also das Leben über die Freiheit, müsste ich zwangsernähren.

- Die diskursive Ethik versucht, unterschiedliche Positionen durch Verständigung in einen Ausgleich zu bringen. Greifen wir extrem divergierende Interessenlagen beteiligter Akteure heraus: Der Arzt möchte einen moribunden Patienten nochmals um der Erkenntnisgewinnung für den wissenschaftlichen Fortschritt operieren. Die Krankenhausverwaltung befürwortet das ebenso, wenn sich eine lukrative Fallpauschale erzielen lässt. Die Pflege will dem Patienten beistehen und ihm seine Alltagssituation erleichtern. Die Angehörigen wollen für ihren lebensbedrohlich kranken Patienten alles zur Lebensrettung Förderliche getan haben. Die Seelsorge möchte ihm hingegen einen transzendentalen Horizont eröffnen. Möglicherweise wäre es für den Lebensend-Kranken
am besten, wenn er friedlich heimgehen könnte anstelle nach einer nochmaligen, im Ergebnis fragwürdigen Operation sein Leben auf der Intensivstation zu beenden. Die unterschiedlichen Positionen sollten im gemeinsamen Gespräch ausgeglichen werden können.
 

Das Behandlungsgeflecht um Patienten und Pflegebedürftige gebietet ethische Teamabsprachen (Skizze: Kurt Witterstätter)

- Die utilitaristische Ethik: Sie gebietet, bei einem Sterbenden nicht mehr allzu hohe Ressourcen zu mobilisieren, denn dieser sterbe ja doch. Diese Position hat beim Beistand für den Sterbenden keine Berechtigung. Wohl aber kann bei einer langen Pflegebedürftigkeitsdauer die Frage aufgeworfen werden, was der Einzelne vernünftigerweise von der Solidargemeinschaft erwarten darf. Hier kann es zwischen teurer, ambulanter Pflege und Heimversorgung durchaus Rivalität geben. Im erwähnten Interview-Artikel von Peter
Kolakowski mit Prof. Dr. Schnell (Pro Alter 1-2010, 39) lesen wir hierzu: „Andererseits gibt es bestimmte Aspekte von Ethik, die mit Ökonomie zusammen diskutiert werden müssen, z.B. immer dann, wenn es darum geht, dass Leistungen aus einer solidargemeinschaftlich finanzierten Gemeinschaft dem Einzelnen, der bedürftig ist, zugeteilt werden. Die Bereiche, die auf der Grenze zwischen Ethik und Ökonomie liegen, bedürfen, folgert Schnell, zukünftig einer viel stärkeren Beachtung“.

Im Ergebnis erscheint die deontologische Position einerseits zu starr und andererseits zu akzessorisch und abhängig von einer hinter ihr verborgenen Wertehierarchie. Die rein utilitaristische Position ist wegen ihrer ethischen Indifferenz ebenfalls abzulehnen. Bleibt am ehesten die diskursive Aushandlungs-Ethik. Sie erfordert aber von den Akteuren zeitliche und kommunikative Ressourcen und damit in den Einrichtungen Teamarbeit, in der häuslichen Pflege Meta-Kommunikation der Pflegenden mit den Zu-Pflegenden und Angehörigen. Das belastet die Pflege-Professionellen (und übrigen Berufsträger) zusätzlich. Deshalb sollen diese Überlegungen mit zwei Abschnitten zur Teamarbeit und zum Burnout schließen.

5. Teamarbeit

Sie ist überall da von Vorteil und sogar unabweisbar, wo Akteure mit lebensweltlich und professionsbezogen unterschiedlichen Positionen aufeinander treffen. Es gibt für das Praktizieren von Teamarbeit förderliche und hinderliche Umstände (Witterstätter: Soziologie der Pflege, 2004, 135).
 

Förderlich für den Einsatz von Teamarbeit sind:

• Gegenseitige Information der Team-Mitglieder mit Patienten- und Behandlungsdaten
• gemeinsame Absprachen über Maßnahmen
•  genaue Wahrnehmung der Team-Partner untereinander
•  freimütiges Einbringen von Meinungen, auch wenn andere Meinungen kund getan werden oder wurden
•  Zurückstellen von Selbstentfaltungswünschen
•  Zuverlässigkeit in Ausführung und Einhaltung der Teamabsprachen
•  prozesshafte Sicht des kooperativen Geschehens, in das man sich einzuordnen hat
•  Mitfällen und Mittragen der gemeinsamen Entscheidungen

Einer erfolgreichen Teamarbeit stehen aber entgegen:

• eine nur an reibungslosen Abläufen orientierte Arbeit
• ständige Fluktuation des am Patienten arbeitenden Personals
• zuviel unausgebildetes Personal
• Betonung der Statusunterschiede unter den am Patienten tätigen Mitarbeitern
• hierarchische Strukturen
• unabgeklärte Kompetenzen der einzelnen Mitarbeiter

Die erwähnte Arbeit Kolakowskis im Interview mit Prof. Dr. Schnell hebt auch auf die institutionellen Voraussetzungen an Struktur und Ressourcen für die ethisch tragende Pflegearbeit ab (Pro Alter 1-2010, 38): „Der beste Wille von Altenpflegern, gute Arbeit leisten zu wollen, nütze natürlich nichts, wenn die finanziellen Ressourcen und Strukturen nicht gegeben seien, warnt Schnell. Wichtig ist aber auch: Wie arbeiten Menschen in der Altenpflege zusammen, wie kann man sich in Entscheidungsprozesse einbringen? Für das innere Klima, für das Miteinanderarbeiten und Akzeptiertwerden im Team ist das eine sehr wichtige Frage, die sich auch auf die Versorgung der pflegebedürftigen Menschen auswirkt.“

6. Burnout

Ethisches Handeln in der Pflege setzt natürlich voraus, dass überhaupt Pflegende da sind. Für die Zukunft sind da unter demografischen Vorzeichen bei dem bereits jetzt leergefegten Pflege-Arbeitsmarkt hohe Befürchtungen anzubringen. Umso besorgniserregender ist die Abkehr der Pflegenden von ihrem einmal gewählten Beruf infolge Burnouts oder Ausbrennens. Dabei stellt sich die Frage, ob nicht gerade die Enttäuschung darüber, dass jene ideal-ethischen Standards, mit denen Pflegende ihren Beruf ergriffen und begonnen haben, nicht aufrecht erhalten werden können, zur Aufgabe des Berufs führen. Und infolge Personalmangels sind dann noch weniger ethische Positionen zu wahren. Das wäre ein unseliger Kreislauf: Vom Personal internalisierte und beherzigte ethische Standards sind institutionell nicht zu wahren, die Enttäuschung darüber führt nach einer kurzen enthusiastischen Phase zu Stagnation, Zweifel, Apathie und Berufsausstieg (so die Burnout-Abfolge, vgl. Witterstätter 2004, 169), der Personalmangel wird noch größer und ethische Standards sind noch weniger zu realisieren. Dann ist der Weg zur routinierten Satt-Sauber-Warm-Pflege nicht mehr weit. Allein, es gibt Gegenmaßnahmen gegen Burnout (vgl. Witterstätter 2004, 170ff.): Begrenzungen der Arbeitsbelastung, Mobilisieren von persönlichen Stärken der Pflegenden, emotionalen Abstand wahren, Ausgleiche im privaten Bereich finden, Gespräche und Beratungen unter Kollegen, Stationskonferenzen, Praxisberatung, Supervision und Balintgruppen.